高額療養費制度について

健康保険の加入者は、医療機関に健康保険証を提示することで、医療費の3割（※1）を自己負担し、残りの7割を保険者（協会けんぽ、健康保険組合、国民健康保険等）に負担してもらうことができます。
しかし、手術や長期の入院になると、3割の自己負担でも高額な支払いとなります。そこで、1ヶ月の医療費で負担する限度額（自己負担限度額）を超える治療費を支払った場合は、「高額療養費支給請求書」を提出することにより払い戻しを受けることができます。
自己負担限度額は、年齢や収入により異なりますが、一般（70歳未満・月収53万以下）には次の式で計算します。

自己負担限度額＝80,100円＋（総医療費−267,000）×1%
※ 総医療費：自己負担（3割）と保険者負担（7割）の合計

例：総医療費　100万円の場合　（自己負担として、30万円を窓口で支払った場合）
自己負担限度額　＝　80,100＋（1,000,000　−　267,000）×1%　＝　87,430　円
300,000（窓口で支払った金額）　−　87,430（自己負担限度額）　＝212,570　円　
高額療養費支給申請により、自己負担額を超えた212,570円が払い戻しされます。

高額療養費制度の注意点

(1)1ヶ月の医療費は、暦日（1日から末日）で計算されます。
たとえば、11月21日〜12月10日（20日間）の入院では、11月21日〜30日の期間、12月1日〜10日の各期間の医療費において、自己負担限度額を超えた金額が払い戻しの対象となります。

(2)事前に高額療養費が見込まれる場合は、「限度額認定証」の交付を受け、あらかじめ医療機関に提示することで窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

(3)血友病や人工透析など、非常に高額な治療を長期間にわたって継続しなければならない方については、高額療養費の特例として、負担の上限額は1万円となります。
そのほか、高額療養費は、世帯合算（複数の受診や被扶養者の受診で負担した金額を合算）や多数回該当（直近1年間に、3回以上の高額療養費の支給を受けている場合）という仕組みがあり、自己負担する金額がさらに軽減されることがあります。

注意しなければいけないのは、高額療養費は、請求しなければ払い戻しを受けることができないことです。
高額療養費の支給を受ける権利は診療を受けた月の翌月から2年です。
この2年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。

by office-matsumoto | 2013-12-01